Врожденный порок сердца у младенцев, при котором сужается верхняя часть нисходящей грудной аорты, называется коарктацией аорты. При постановке этого диагноза необходимо срочное лечение, иначе ребенок может не прожить и нескольких месяцев. Открытые операции не всегда эффективны, в сложных случаях многоэтапного вмешательства показаны более щадящие эндоваскулярные (закрытые) операции. Одним из первых в мире, кто сравнил и систематизировал методы лечения коарктации аорты у новорожденных, стал Григорий Чувараян, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры факультетской терапии Института материнства и детства Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (РНИМУ им. Н. И. Пирогова), заведующий отделением Рентгенхирургических методов диагностики и лечения Филиала № 1 Городской клинической больницы имени В. П. Демихова.
Мы поговорили с врачом о том, как ему удалось выработать оптимальную хирургическую тактику и внедрить инновационные подходы к лечению. Он также поделился своими профессиональными целями и дал совет молодым ученым.
— Григорий, что побудило Вас выбрать именно эту профессию?
— В старших классах я не планировал стать врачом и готовился к поступлению на экономический факультет. Однако в 10-м классе понял, что не люблю цифры и не хочу связывать свою жизнь с подсчетами. В итоге я начал искать другую сферу деятельности. Мой папа, массажист с более чем 50-летним стажем, всегда отговаривал меня от профессии доктора. Он понимал, насколько это сложно, ведь он сам всю жизнь работает в медицине. Но на мой выбор профессии повлиял случай. Летом между 10-м и 11-м классом я попал в городскую больницу в Ростове-на-Дону с аппендицитом, и первую операцию мне провели так неудачно, что возникли осложнения в виде перитонита. Однако вторая операция, сделанная замечательным хирургом Татьяной Шацких, помогла мне восстановиться. Татьяна Григорьевна стала для меня примером профессионализма, полностью изменив мои взгляды на жизнь. Этот опыт убедил меня, что я хочу стать врачом и работать так же качественно, как она. Окончив школу с золотой медалью, я поступил в Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова.
— Как удалось определиться со специализацией?
— В первые 3-4 года в вузе я привыкал к новым знаниям и требованиям, и моя жизнь кардинально изменилась. Я решил стать хирургом и заинтересовался операциями на сосудах и сердце. Посещая научные кружки, включая те, что проводил Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, я прослушал лекцию о стентировании артерий и операциях при пороках сердца. Что помогло мне выбрать специальность «рентгенхирургию». С этого момента я стал посещать отделение рентгенхирургии, а на старших курсах уже работал медицинским братом в данном отделении. Позже я окончил в этом центре ординатуру и аспирантуру. Моим наставником в профессии и жизни стал академик Баграт Алекян, главный специалист по рентгенхирургии, заместитель главного врача в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А. В. Вишневского, доктор медицинских наук и профессор. Он вдохновляет меня своей энергией и преданностью делу спасения пациентов. Мы оба проводим рентгенэндоваскулярные операции с использованием технологии мини-доступа, через небольшие разрезы. Это хирургические вмешательства на кровеносных сосудах, выполняющиеся с помощью специальных проводников-зондов под рентгенологическим контролем.
При подготовке диссертации я консультировался с академиком РАН Лео Бокерией, президентом НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. Его участие было важно, так как мое исследование касалось и открытых операций при пороках сердца, на которых он специализируется.
— Вы одним из первых в мире обобщили сведения по коарктации аорты у новорождённых и сделали сравнительный анализ данных. Как Вы выработали оптимальную тактику лечения?
— У нас есть уникальный опыт проведения как открытых, так и закрытых (эндоваскулярных) операций в одном центре. Оба метода показывают отличные результаты. Мы проанализировали этот опыт и разработали классификацию, которая помогает определить, какой метод будет более эффективен в зависимости от типа порока. Эта система позволяет нам достигать значительных успехов в лечении пациентов.
У детей первого года жизни может быть гипопластическая коарктация аорты, когда аорта имеет аномально узкий участок, приводящий к недостаточному кровоснабжению органов. Стенка аорты в области коарктации может быть недоразвита (гипопластична), что вызывает значительное повышение давления в области до сужения и снижение давления ниже этого участка. В этом случае показана открытая операция.
При мембранозной форме в области аорты образуется мембрана или складка ткани, сужающая просвет сосуда, в этом случае предпочтительна эндоваскулярная операция. Если ранее проводилась открытая операция, повторное вмешательство должно быть закрытым. Тип порока определяется с помощью УЗИ сердца и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, что позволяет лучше визуализировать исследуемые участки.
— Можно ли сказать, что открытые и закрытые операции равнозначны по своей востребованности?
— До начала наших исследований в 2015 году операции на сердце проводили преимущественно открытым способом. Операции через небольшие проколы практически не применялись. Хотя открытая операция на аорте, подразумевающая реконструкцию места сужения, остается актуальной, она не всегда подходит, особенно в случаях сложных пороков сердца, требующих нескольких поэтапных вмешательств. Мы используем метод операций через небольшие проколы, который позволяет избежать длительного наркоза и интубации, процедуры введения в орган специальных трубок для обеспечения вентиляции легких и контроля дыхательных путей пациента. Это более щадящий подход для детей, в ряде случаев он столь же эффективен, как открытая операция.
— Расскажите, пожалуйста, о причинах и клинических проявлениях коарктации аорты.
— Основная причина — это какие-либо врожденные генетические аномалии. Внешне это проявляется в зависимости от стадии, степени коарктации аорты. Это состояние вызывает гипоперфузию (слабую микроциркуляцию), что ведет к недостаточному кровоснабжению органов ниже середины туловища. Современные методы диагностики позволяют быстро выявить заболевание, например, по разнице артериального давления на руках и ногах, а также с помощью УЗИ сердца и сосудов. Для более точной оценки порока перед операцией рекомендуется компьютерная томография, которая четко показывает его тип и характер. При критической коарктации аорты диагноз становится практически несовместимым с жизнью, и хирургическое вмешательство должно быть проведено в первые дни после рождения. Без операции новорожденный может не прожить и нескольких месяцев. Оптимально проводить операцию в течение первого года жизни, при этом чем раньше она будет выполнена, тем выше шансы на успешный исход.
— А как ставят диагноз детям старшего возраста?
— У более взрослых пациентов можно наблюдать отставание в развитии, а также диспропорцию туловища. Верхняя его часть будет более развитой, чем нижняя. Ещё фиксируют повышенное артериальное давление, шум в ушах и головные боли. Даже если степень порока нетяжелая, операция необходима в 100% случаев, так как заболевание может привести к инсультам в молодом возрасте. Коарктация аорты является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству, и откладывать операцию нельзя.
— Как удается отслеживать эффективность рентгенэндоваскулярных операций у новорожденных?
— Нормализация давления на руках и ногах пациентов происходит уже во время операции. После вмешательства мы внимательно отслеживаем показатели: через сутки, через 7 дней, а также поддерживаем связь с родителями, чтобы контролировать состояние пациента через 3 месяца, полгода и год после операции, а иногда и дольше. Разработанная нами тактика лечения применяется не только в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, но и в других медицинских учреждениях Москвы и регионов. Мы всегда делимся опытом и консультируем коллег, обращающихся к нам за помощью.
— Каким Вы видите будущее исследований и инновационных подходов к лечению коарктации аорты?
— При стентировании аорты у детей возникает важная проблема, аорта растет вместе с ребенком, и пока не существует технологии, позволяющей также «расти» стенту. В настоящее время устанавливают стенты, которые можно «дораскрывать» несколько раз, но идеального решения пока нет. Надеюсь, что научные разработки в ближайшем будущем позволят создать стенты, которые можно будет оптимизировать до нужного размера неограниченное количество раз, минимизируя необходимость в оперативных вмешательствах.
Кроме того, перспективным направлением является использование саморассасывающихся стентов. Их имплантация временно улучшает состояние пациента, после чего стент постепенно рассасывается, и пациент может вернуться для установки нового стента подходящего размера. Эти два направления требуют особого внимания.
— Какие еще направления профессиональной деятельности интересуют Вас сегодня?
— В настоящее время я сосредоточен на лечении сложных форм ишемической болезни сердца у взрослых, включая острые инфаркты и хроническую ишемическую болезнь. Вместе с коллегами успешно выполняем ротационную атерэктомию. Это минимально инвазивная процедура для удаления атеросклеротических бляшек из артерий с помощью специального вращающегося инструмента. Она восстанавливает нормальный кровоток и улучшающая состояние пациентов с ишемической болезнью сердца. В Филиале № 1 ГКБ им. В. П. Демихова появилось новое оборудование — «бур», при помощи которого мы создаем микроканалы в артериях сердца для последующей имплантации стента. При операциях помогает технология внутрисосудистого ультразвукового исследования, она позволяет визуализировать сосуды изнутри с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда. Благодаря чему мы определяем наличие заболевания, контролируем положение проводника при прохождении пораженного участка и расположение стента.
Лечение острого ишемического инсульта стало для меня вторым важным направлением работы. На третьем месте в сфере моих интересов сейчас лечение ишемии нижних конечностей, поскольку мы проводим много подобных операций. Бляшки образуются не только в сердечных артериях, но и в тех, что снабжают ноги. В сложных случаях, особенно при запущенном сахарном диабете, возникает вопрос об ампутации. Наша операция открывает артерии и восстанавливает кровоток до стопы, что позволяет спасти не только пальцы, но и всю конечность.
— Все те направления, которыми Вы занимаетесь, требуют больших усилий. Как Вы справляетесь с такими нагрузками и при этом сохраняете интерес к профессии?
— Необходимо находить время для отдыха и восстановления. Лично мне помогает общение с семьей, с моими детьми, а также занятия спортом. Для молодого ученого крайне важно развивать интерес к своей профессии. Научная деятельность, разработки чего-то нового, правильное обобщение накопленного материала и опыта — это всегда вызов для человека. Порой бывает сложно и тяжело, приходится много всего преодолевать и в себе, и в обстоятельствах жизни. Поэтому известный факт, что свои диссертации ученые часто пишут по ночам. Но если есть искренний интерес к своему делу, то все сложится так, как нужно!
Фото предоставил Григорий Чувараян
Беседовала Светлана Минеева
